2009年新醫(yī)改曾被賦予很多希望，而6年的落實(shí)效果卻并不令人滿意，其主要原因是沒有改變公益醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制
北京大學(xué)朗潤園，這里曾經(jīng)是清朝內(nèi)閣、軍機(jī)處會議之所，而現(xiàn)在則是北京大學(xué)國家發(fā)展研究院的辦公所在地。朗潤園其中一間8平方米的房間就是李玲的辦公室，里面堆滿了書籍和資料，也恰如中國醫(yī)改的縮影：繁重復(fù)雜。
作為北京大學(xué)國家發(fā)展研究院的教授，李玲的研究領(lǐng)域是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，而大眾對她更為熟知的身份則是中國醫(yī)療改革領(lǐng)域的專家。
2003年，李玲離開生活了17年的美國，放棄馬里蘭州立大學(xué)的終身教職工作回到中國。她曾親眼看到美國醫(yī)療費(fèi)用居高不下，看到醫(yī)療衛(wèi)生過度市場化后給國家?guī)淼呢?fù)面影響。李玲不希望中國重蹈美國覆轍，她參與到中國醫(yī)改之中，極力呼吁中國的醫(yī)療改革回歸公益。
李玲被更多人關(guān)注源于一份報(bào)告。2006年6月，李玲關(guān)于“宿遷醫(yī)改”的調(diào)研報(bào)告及其觀點(diǎn)，在當(dāng)時(shí)引起軒然大波。從2000年開始，安徽省宿遷市將134家公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)賣給民間資本，醫(yī)院由公立轉(zhuǎn)為私營。當(dāng)?shù)卣恢睂Υ艘詾榘?，認(rèn)為改革降低了老百姓的醫(yī)療費(fèi)用，是成功的，甚至延伸出“宿遷模式”。
而李玲在對宿遷進(jìn)行了深入調(diào)研后發(fā)現(xiàn)：宿遷醫(yī)改是失敗的，完全不符合醫(yī)療的客觀規(guī)律，無法持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該要回歸公益性。而隨著最近宿遷宣布建設(shè)一家公立三甲醫(yī)院，李玲當(dāng)年的結(jié)論成為現(xiàn)實(shí)。
2009年，中國公布了新醫(yī)改方案，強(qiáng)調(diào)公益性和政府投入。而這恰恰是李玲最希望中國醫(yī)改走的路徑。但是，在新醫(yī)改推行的過程中，李玲認(rèn)為很多具體措施并沒有觸碰到核心——醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，中國醫(yī)改再次走到了十字路口，仍需要“壯士斷腕的勇氣”。
過往醫(yī)改有得有失
《中國投資》： 1月29日，國務(wù)院常務(wù)會通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，主要內(nèi)容是基層醫(yī)療體制的改革，這與2009年開始的新醫(yī)改有什么聯(lián)系和區(qū)別？您怎么評價(jià)？
李玲：《 全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》是醫(yī)療改革的一大進(jìn)步，但推出來得太晚了，這個(gè)規(guī)劃應(yīng)該在2009年新醫(yī)改啟動的時(shí)候就出來，它是醫(yī)改的依據(jù)。
很多人認(rèn)為所有的事情都可以完全依靠市場來解決，這是一種誤解。尤其是在醫(yī)療領(lǐng)域，各個(gè)國家都會制定合理的發(fā)展規(guī)劃。對于個(gè)人來說，發(fā)生重大疾病的概率很低，但是一旦得大病，個(gè)人的能力難以應(yīng)對。但是，對一個(gè)人群來說，比如每萬人重大疾病的發(fā)病率是可以預(yù)測的。所以，醫(yī)療衛(wèi)生資源就需要根據(jù)這些數(shù)據(jù)來合理規(guī)劃。
反過來說，醫(yī)療領(lǐng)域沒有規(guī)劃是否可行？是否可以像一般的商場或者餐廳，想開多少開多少？顯然不可以。對于一般商業(yè)來說，消費(fèi)者的需求是由消費(fèi)者自己決定的，消費(fèi)者有自主權(quán)。但是面對醫(yī)療，消費(fèi)者處于信息弱勢的地位，是沒有自主權(quán)的。醫(yī)療市場是個(gè)強(qiáng)賣的市場，患者的選擇權(quán)很小。
所以，國際社會公認(rèn)不能盲目建設(shè)醫(yī)院，醫(yī)生不可以亂培養(yǎng)。在病患處于弱勢地位的前提下，社會增加多少住院床位，就會增加多少住院病人，醫(yī)生會“造出”病人來。完全放開醫(yī)療市場，打開大門辦醫(yī)院，將醫(yī)院等同一般的服務(wù)業(yè)，是逆人類社會的發(fā)展規(guī)律，不符合醫(yī)療行業(yè)的特殊規(guī)律。
《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》就是要規(guī)劃醫(yī)療發(fā)展，防止過度市場化帶來的一系列問題，給醫(yī)改一個(gè)方向。當(dāng)然，下一步的關(guān)鍵還在于如何落實(shí)。
《中國投資》： 從建國到改革開放，再到2009年的新醫(yī)改，我國的醫(yī)療改革經(jīng)歷了3個(gè)階段，是政府主導(dǎo)與完全市場化的博弈，您怎么評價(jià)這3個(gè)階段的改革和最終效果？
李玲： 縱觀 60多年中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，實(shí)事求是地說，我們的醫(yī)療、健康水平是高于收入水平的。但是前后 30年（以1978年為界限）走的是完全不同的路，各有利弊。
如果僅僅從健康指標(biāo)來衡量，后30年是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前 30年的。前 30年人均預(yù)期壽命從 35歲增長到 68歲。后 30年，1978~2003年，人均預(yù)期壽命只增長了3歲，增至71歲，這個(gè)增速是低于國際平均水平的，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)展中國家。你可能會說，68歲就很難再增長了，但是香港、臺灣、日本都比我們基數(shù)高，其增速都比我們快。2003~2013年，10多年又增加了3.5歲，增至74.5歲，所以這10多年的發(fā)展又是很快的。
之所以我們國家在前30年取得這么大的成就，主要原因是我們走出了一條新路。1949年，中國經(jīng)濟(jì)狀況非常差，政府通過社會建設(shè)凝聚民心。我們黨利用組織起來的力量，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并且利用組織優(yōu)勢，在農(nóng)村和城市走出符合各自特點(diǎn)的路?？偟貋砜矗?dāng)時(shí)國家對醫(yī)療領(lǐng)域的定位是福利事業(yè)，目標(biāo)是減少疾病的發(fā)生，提高人民健康水平。
具體來說，城市以工作單位為單元，一個(gè)一兩千人的工廠就會有一個(gè)醫(yī)務(wù)室，甚至有小型醫(yī)院。當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生都不是現(xiàn)代意義的醫(yī)生，他們很多人可能就是衛(wèi)生學(xué)校畢業(yè)，做得更多的工作是預(yù)防疾病、維護(hù)健康。尤其在工廠，這些醫(yī)務(wù)室提前消除和職業(yè)病相關(guān)的威脅因素，減少發(fā)病。在農(nóng)村，則是以人民公社為單位的赤腳醫(yī)生制度。中國人創(chuàng)立了世界上最便宜的醫(yī)生，赤腳醫(yī)生拿的是工分，用的方法是“一把草藥一根銀針”，他們工作的重點(diǎn)也是健康維護(hù)、提前預(yù)防，并不是等病了再去治病。中國人在那個(gè)時(shí)候創(chuàng)立的制度，正是今天國際最先進(jìn)的理念：預(yù)防為主。當(dāng)時(shí)思路非常清楚，醫(yī)療重點(diǎn)不是看病，而是減少疾病。
1978年以后，經(jīng)濟(jì)開始改革，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革稍微滯后一些，到80年代中葉醫(yī)療領(lǐng)域才開始改革，醫(yī)院逐漸被推向市場，開始創(chuàng)收。應(yīng)該說，80年代之后的醫(yī)改，是沒有辦法的辦法，因?yàn)楫?dāng)時(shí)城市和農(nóng)村改革之后，尤其是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解散后，國家稅收大幅下降，養(yǎng)不起醫(yī)院。這些只能作為短期政策、權(quán)宜之計(jì)，但非常遺憾，權(quán)宜之計(jì)現(xiàn)在還沒有改變，這也是現(xiàn)在醫(yī)改最大的困境。
新一輪醫(yī)改其實(shí)開始于2003年，SARS的發(fā)生是個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。那場災(zāi)難之后，中國政府開始注重醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革。當(dāng)時(shí)提出醫(yī)改的重心是回歸公益性，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓城鄉(xiāng)老百姓都能夠看得上病，看得起病，看得好病。石破天驚，這些詞已經(jīng)被淡忘得太久了，這一輪醫(yī)改的理論、方向都是對的。但在最終落實(shí)過程中，一些結(jié)果卻并不盡如人意。
《中國投資》： 站在全球角度看，中國過去60多年來醫(yī)改的總體情況是怎樣的？處于什么水平？
李玲： 世界衛(wèi)生組織曾于1978年在阿拉木圖召開年會，那是一個(gè)里程碑式的大會。那次大會，國際社會高度認(rèn)可中國建國之后的醫(yī)療體制建設(shè)，認(rèn)為中國解決了很多國家面臨的醫(yī)療問題，走出了發(fā)展中國家的路。受中國成功經(jīng)驗(yàn)的鼓舞，當(dāng)年參會各國的政要們簽署了《阿拉木圖宣言》，主要內(nèi)容是到2000年實(shí)現(xiàn)“health for all”。這個(gè)可以有兩種翻譯，一種是人人享有健康，另一種是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生。它的目的是推廣中國經(jīng)驗(yàn)，后來大量發(fā)展中國家都是學(xué)的中國經(jīng)驗(yàn)。
但是歷史的詭異之處就是，1978年中國開始轉(zhuǎn)型，國際衛(wèi)生組織最推崇的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及赤腳醫(yī)生隊(duì)伍1978年開始土崩瓦解。因?yàn)檫@個(gè)制度依附的是集體經(jīng)濟(jì)，集體經(jīng)濟(jì)沒有了，它也就失去了存在的基礎(chǔ)。
一直到2000年，世界衛(wèi)生組織召開年會，這時(shí)國際社會對中國醫(yī)改的評價(jià)是：中國已經(jīng)從世界最好的醫(yī)療模式，變成了世界排名倒數(shù)第四的模式。在健康公平方面，我們國家甚至比非洲一些國家還要差。
2000年以后，全球還沒有一個(gè)對世界各國醫(yī)改做權(quán)威評價(jià)的會議。但是在2010年左右，世界銀行曾經(jīng)派一個(gè)代表團(tuán)來到中國，他們在調(diào)查很多城市后得出的結(jié)果是：中國沒有一所真正意義上的公立醫(yī)院，所有的醫(yī)院都在創(chuàng)收。
亟待回歸公益性
《中國投資》： 有人說，現(xiàn)在我國醫(yī)療服務(wù)主要面臨社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，您覺得我們國家醫(yī)療體制目前亟待解決的關(guān)鍵問題是什么？
李玲： 最核心、最迫切需要解決的問題是讓醫(yī)院不要成為牟利的工具，回歸公益性。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身的發(fā)展規(guī)律，首先就是醫(yī)患雙方信息的不對稱性。醫(yī)療的提供者處于天然的壟斷地位，如果供方有過多的盈利動機(jī)，醫(yī)院總是能夠有方法去獲取利益，這會導(dǎo)致患者利益受損。
也就是說，在人類文明發(fā)展過程中，大家摸索出來的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律是不能把病人當(dāng)成創(chuàng)收手段，醫(yī)院不應(yīng)該是商場。醫(yī)生應(yīng)該回歸到治病救人的天職上，藥品也應(yīng)該回歸到治病的本質(zhì)?，F(xiàn)在很多國家的醫(yī)改，都是在朝這個(gè)方向努力，我們不能夠再背道而馳。
比如2000年，安徽省宿遷市以賣公立醫(yī)院開始衛(wèi)生改革。2003年，該市最大的公立醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院成為民營醫(yī)院后，宿遷成為全國那只全世界僅有的全是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城市。理論上來說，宿遷醫(yī)改屬于完全市場化，完全競爭，500多萬人口有500多家醫(yī)院，但卻是惡性競爭和過度競爭。競爭最厲害的是搶醫(yī)生，只要有好醫(yī)生，就會有大量病人來醫(yī)院，所以醫(yī)生跳槽頻繁。現(xiàn)在，宿遷的醫(yī)療技術(shù)水平不斷下降，病人去附近城市就醫(yī)。不得已，宿遷宣布要重新建公立醫(yī)院。實(shí)踐已經(jīng)證明：醫(yī)療改革不能完全市場化。
《中國投資》： 對于民營資本開辦的私立醫(yī)院來說，他們更難走向公益性。
李玲： 中國民營資本辦醫(yī)院，從1978年就開始了?，F(xiàn)在民營醫(yī)院在數(shù)量上過已經(jīng)超過了公立醫(yī)院，大多數(shù)民營醫(yī)院都是?？漆t(yī)院。
中國民間辦醫(yī)院的門檻也非常低，只要有資金就可以進(jìn)入。我常說的一句話是，民營醫(yī)院的春天是被自己毀掉的。因?yàn)?，早期的民營醫(yī)院過分追求利潤，欺騙患者，導(dǎo)致信用的喪失。
縱觀世界，沒有哪個(gè)國家會把醫(yī)療衛(wèi)生完全放開，任由資本進(jìn)入，變成掙錢工具。民營醫(yī)院做得好的國家，都不是將民營醫(yī)院視為盈利工具，而是私人資本以做慈善的目的來開辦醫(yī)院。這需要有一整套的制度設(shè)計(jì)，來引導(dǎo)民辦醫(yī)院走向非營利。比如說遺產(chǎn)稅，辦慈善是可以免稅，但是作為遺產(chǎn)則是要大部分上繳國家。這樣的制度使民間資本有很強(qiáng)的動力去做慈善事情，回饋社會。
《中國投資》： 去年，有人因?yàn)闆]錢治病在家自鋸病腿，有人在家自建醫(yī)療設(shè)備等等，這些年重病家庭無錢醫(yī)治境遇讓人心痛。這些家庭很多都是農(nóng)民或者城市貧困者，為什么每年國家持續(xù)增長的醫(yī)療支出，沒有幫助到這些最需要的人群？
李玲： 這就是另外一個(gè)急需要改變的問題，也就是醫(yī)療健康的公平性。北京、上海等發(fā)達(dá)城市的人均預(yù)期壽命為82歲，達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的水平，但是甘肅、青海等地的農(nóng)村，人均預(yù)期壽命非常低，這個(gè)差距越拉越大。
事實(shí)上，我們現(xiàn)在醫(yī)療資源其實(shí)是很充沛的。2014年，我們的醫(yī)療支出已經(jīng)占到GDP的近6%，近3.6萬億元人民幣。2008年，這個(gè)數(shù)字還只是1.2萬億。這么大的一個(gè)投入，實(shí)際上足以讓中國實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療。
對比來看，香港、臺灣的醫(yī)療投入大概只有GDP的5%，而香港建立了高水平的免費(fèi)醫(yī)療保障體系，臺灣是全民健保體系，我們現(xiàn)在花的錢更多，卻沒有達(dá)到這種水平。最主要的原因是我們把大量的錢都浪費(fèi)掉了，沒有13億人口同舟共濟(jì)的制度建設(shè)。
現(xiàn)代社會所建立的各種各樣的保障制度，事實(shí)上就是起到同舟共濟(jì)的作用。我們國家有13億人口，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力應(yīng)該是很強(qiáng)的。但是在實(shí)際中，我們卻把大海化成了小水塘，本應(yīng)該是中央統(tǒng)籌的醫(yī)療籌資體系，變成了以縣級為單位。這就使得基層群眾的保障水平低，個(gè)人要承擔(dān)很大一部分。經(jīng)過我們的測算，平均有50%的醫(yī)療費(fèi)用還要自己付。所以，現(xiàn)在異地報(bào)銷也是沒有意義的，異地報(bào)銷背后是碎片化的籌資體系，這就有點(diǎn)像歐盟，把貨幣統(tǒng)一了，但是財(cái)政體系不統(tǒng)一，我們現(xiàn)在把報(bào)銷統(tǒng)一了，但是籌資體系不統(tǒng)一，地方政府難以承受。一個(gè)邊遠(yuǎn)地區(qū)的病人來北京看病報(bào)銷，北京是什么費(fèi)用，邊遠(yuǎn)地區(qū)又是什么樣的籌資水平，他一個(gè)人要吃掉當(dāng)?shù)睾芏嗳说尼t(yī)保。
因此，應(yīng)該取消所有的醫(yī)保費(fèi)用，改為醫(yī)療保障稅，形成全國統(tǒng)籌，池子變大后，抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力也會增強(qiáng)。新農(nóng)合現(xiàn)在也存在這樣的問題。中央應(yīng)該統(tǒng)籌管理新農(nóng)合的錢，直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)生的收入、運(yùn)營成本，這些問題都會迎刃而解。
醫(yī)改的答案
《中國投資》： 您曾經(jīng)說過，中國醫(yī)改的答案就在建國后的前30年。您有什么政策建議？社會還需要做哪些努力？
李玲： 中國醫(yī)改的答案就在建國后的前30年，這句話實(shí)際上不是我說的，是諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主阿瑪?shù)賮啞どf的。2005年左右他來北京做講座時(shí)說，中國醫(yī)改答案不需要到處找，往前翻歷史就可以了。但是我覺得，歷史是不斷向前發(fā)展的，我們不能簡單地回到過去，也回不到過去。正確的做法是客觀公正地看待中國60年以來的改革，理性的吸收前面好的地方，避免壞的地方。
對于政策來說，政府保障好民生，這是政府推脫不掉的基本責(zé)任，醫(yī)改是改政府。
我們今天醫(yī)改所面臨的難處是，當(dāng)年我們把醫(yī)生推下海，就好比把乖貓變成老虎，現(xiàn)在我們需要做的是要設(shè)計(jì)一整套政策機(jī)制，落實(shí)政府辦醫(yī)和管醫(yī)職能，讓醫(yī)生回歸治病救人的天職。公立醫(yī)院不許創(chuàng)收，收支兩條線，是完全可以做得到的。如果這一核心點(diǎn)沒有改，政府投入就變成了政府買單的市場化。
美國就是政府買單的市場化，每年產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用，政府承擔(dān)了大部分，就是因?yàn)槊绹尼t(yī)療服務(wù)體系是創(chuàng)收的。政府不斷加大投入，是讓這條利益鏈茁壯成長，越養(yǎng)越肥。
我們的醫(yī)改改到今天，必須要問：誰為13億人負(fù)責(zé)？這一問題至今沒有解決。在醫(yī)保水平本就不高的情況下，如果再不把醫(yī)療費(fèi)用控制住，那人民就更看不起病了。
《中國投資》： 您認(rèn)為，中國醫(yī)療改革所達(dá)到目標(biāo)是什么？
李玲： 我一直努力的目標(biāo)是：建設(shè)健康中國。中國未來的競爭力在很大程度上是健康。人類從農(nóng)業(yè)社會，工業(yè)社會，再到商業(yè)、信息社會，下一個(gè)競爭高點(diǎn)就是健康。
從社會發(fā)展規(guī)律來看，人人都想活得健康。老齡化是人類面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，老年人最大的不確定性就在于醫(yī)療。醫(yī)療費(fèi)用的支出從幾十元到幾十萬、幾百萬都有可能，正是這些巨額的醫(yī)療支出正在拖拽著美國等發(fā)達(dá)國家，中國千萬不能重蹈覆轍。
地球上的資源，是不能夠支撐中國人均GDP趕超美國的，那么我們的最大優(yōu)勢可以放在健康領(lǐng)域。如果13億中國人的人均預(yù)期壽命超過美國，中國實(shí)現(xiàn)健康夢，就能夠?qū)崿F(xiàn)中國夢。
因此，中國應(yīng)該利用自己的政治制度、文化等優(yōu)勢，打造全民終身健康維護(hù)體系，盡可能降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)，讓老百姓不得病或者少得病。經(jīng)濟(jì)、社會等一些政策的制定，也應(yīng)該充分考慮到人民的健康，不應(yīng)過分注重GDP。這其實(shí)就是國際上最新的理念：將健康融入到所有的政策。